Карта сайта

Новости

Старая система управления гражданской авиации России разрушена, новая - за 30 лет не сложилась: уровень безопасности полетов с наивысшего в мире в 1989 году упал до низшего в мировом авиационном сообществе

18 июня 2019 г.
Старая система управления гражданской авиации России разрушена, новая - за 30 лет не сложилась: уровень безопасности полетов с наивысшего в мире в 1989 году упал до  низшего в мировом авиационном сообществе

«Бюрократия – это конструкция, удобно отделяющая человека от последствий его деятельности», - Насим Талеб. Это определение точно, без малейших погрешностей определяет безответственность чиновников всех уровней и отраслевой принадлежности России за непрофессионализм, некомпетентность, бездеятельность, а нередко вредоносность принимаемых ими решений, мотивированных ставшей привычной «коррупционной составляющей». За Державу обидно! Однако, если так полит-корректно, прибегая к эвфемизмам, можно еще выражаться о состоянии дел в стране в общем, то о том, что творится в сферах деятельности, связанных с высокой степенью опасности, с прямо катастрофическими последствиями некомпетентных решений при полной безответственности, таких как гражданская авиация, где рискам подвергаются не только прямые потребители – пассажиры, но и третьи объекты стратегического значения, и население городов и мегаполисов (вспомним 11 сентября 2001года), говорить, выбирая выражения невозможно. Невозможно слушать вранье о пресловутом «человеческом факторе», проявление которого практически присуще  якобы исключительно одним только пилотам, допускающим чудовищные ошибки и необъяснимые действия, приводящие к катастрофам. Послушная, выдрессированная и прикормленная властью часть СМИ, старательно вымарывает и купирует попытки добросовестных экспертов пролить свет на истинные причины трагедий.  Истинные виновники остаются неприкасаемыми и, что самое пагубное – проблемы нерешенными, а причины не устраненными. Это означает, что гражданская авиация России, изнасилованная некомпетентным руководством, остается беременна очередными катастрофами.

Россия, являясь членом международной авиационной организации ИКАО, выполняя полеты по всему миру, обязана выполнять  принятые представителями стран – членов этого подразделения ООН стандарты, международные правила полетов, требования согласованных регламентов, а также  стремиться максимально оперативно следовать рекомендациям комиссий ИКАО в части обеспечения безопасности полетов. Однако руководство Росавиации, несмотря на неоднократные предписания комиссии ИКАО о  многочисленных серьезных недостатках в организации полетов и в обеспечении их безопасности, в разработке и внедрении национальной Системы обеспечения безопасности полетов (СУБП) в соответствии с приложением 19 ИКАО, с завидным спокойствием и неторопливостью на протяжении многих лет не предпринимает никаких ощутимых мер для выхода из числа мировых аутсайдеров по показателям безопасности полетов, отделываясь пустыми заверениями и обещаниями. При этом по заключению независимых экспертов авиакатастрофы последнего десятилетия происходят практически по одним и тем же причинам, которые было можно и должно избежать, устранив эти причины – грабли, на которые мы наступаем, принося в жертву безответственности руководства Росавиации и администраций авиакомпаний человеческие жизни. Суть и цель СУБП заключается в том, чтобы выявлять скрытые риски – опасности, устранять выявленные в процессе расследования летных инцидентов и предпосылок к ним причины и так называемые отдаленные причины, не ограничиваясь констатацией ошибок и неправильных действий экипажей, а задавая вопросы и отвечая на них: почему экипажи допускают ошибки, чем мотивированы те или иные решения, принимаемые экипажами перед вылетом и в полете, чем объясняются ошибки в действиях, приводящих к трагическим последствиям. Возмутительно то, что ведь причины катастроф последнего десятилетия были вскрыты и известны до их свершения: об утрате пилотами основных навыков пилотирования и в визуальных полетах, и, тем более, в полетах по приборам в сложных условиях из-за тотального переноса функции ручного пилотирования на компьютерную программу во всем мире. Это убедительно описано в публикациях Дениса Оканя, опытного пилота - аналитика, а также американской пилотессы – доктора наук Карлин Петитт.

        В своем докладе на десятом Международном научно-практическом конгрессе Ассоциации авиационно-космической медицины в октябре 2017года, анализируя причины авиакатастрофы в Казани, изученные исследования и новейшие открытия в области работы мозга зарубежными и российскими учеными позволили мне обосновать проблему утраты автоматизма ручного управления тем, что при наступившем остром дефиците практики ручного управления пилотами, не находящимися в контуре управления [1] , на подкорке мозга не происходит накопления необходимо-достаточного количества, исчисляемого миллиардами ассоциаций нейронных связей для того, чтобы пилот без особого напряжения пилотировал (управлял вручную) воздушным судном как в визуальном полете, так и по приборам - не сосредотачиваясь на том, какое движение штурвалом или сайдстиком [2] м произвести руками, с какой величиной (порцией, дозировкой), с какой плавностью или резкостью и продолжительностью  …. «автоматически» – так, как мы ходим, бегаем, катаемся на коньках, на велосипеде, управляем мотоциклом, автомобилем ….. , оставляя свободными зоны мозга, отвечающие за логическое мышление, оценку ситуации, принятие решений, общение с вторым пилотом, диспетчером.

Самое главное и важное, что только при достаточном автоматизме пилот может:

        постоянно удерживать в голове пространственное положение воздушного судна (ВС), контролируя его и изменяя по своей воле;

         мгновенно, не теряя драгоценных долей секунд, замечать малейшие признаки и сигналы об изменении ситуации, возникновении отказов;

         не прекращая пилотировать «на автоматизме» в ручном режиме (когда необходимо отключить бортовую автоматику либо в случае ее отказа),  

        осуществлять интеллектуальную обработку информации; 

        быстро принимать решения и также быстро и точно их исполнять.                                                                    Экспериментальныеданные свидетельствуют о том, что если у пилота на определение неуправляемого - неожиданного изменения пространственного положения ВС, на обнаружение отказов по косвенным признакам или аварийной индикации уходит более чем 1,8 секунды, то это означает, что либо пилот не находился в контуре управления, либо его уровень автоматизма недостаточен для своевременного определения ситуации, принятия решения и неотложных точных действий. Дело в том, что если пилот вышел из контура управления, то для того чтобы по приборам снова войти в контур – «догнать» динамический образ пространственного положения ВС и состояние всех систем, собрав в образ цифровые показатели с приборной доски, потребуется от 12 до 18 секунд даже для пилота с достаточным уровнем автоматизма. К этому надо прибавить время на принятие решения и его реализацию. А мы знаем по расшифровкам катастрофических ситуаций, что при потере такого времени ситуация с большой вероятностью становится необратимо-катастрофической. Ну, а если при этом еще и нет необходимого уровня автоматизма, то происходит то, что произошло в Смоленске с высшим руководством Польши на борту, в Казани и в Сочи. После каждого из всех трех этих событий руководители авиакомпаний и подразделений, коим принадлежали экипажи – участники катастроф, с одинаковой настойчивостью убеждали всех в том, что пилоты этих экипажей обладали большим опытом и высокой квалификацией. О казанских пилотах говорилось, что командир кроме налета  2500 часов на B-737, до этого десять лет летал в качестве штурмана, а второй пилот – в качестве бортинженера. И это преподносилось как составляющая опыта. Тогда я сыронизировав, сказал, что в таком случае, бортпроводников,  переучив на пилотов, можно быстро вводить в строй командирами и, тем более вторыми пилотами. Абсурдность такой оценки опытности состоит в том, что формирование автоматизма через накопление нейронных ассоциаций мозгом происходит исключительно при нахождении в контуре управления ВС, в котором никто, включая всех членов экипажа и пассажиров кроме пилотов находиться не может. Менее чем через полгода произошла катастрофа в Подмосковье: самолет Ан-148 под управлением КВС с общим налетом 5000 ч., из которых на Ан-148 - 2800ч., в качестве командира – 58 ч., а второй пилот с общим налетом 812ч. на Ан-148, переученный пилотом после 8 лет работы в качестве бортпроводника.

Во времена не так далекие, когда ВС не были оснащены компьютерами и не управлялись программами на протяжении практически всего полета, мы – пилоты, получали классность и допуски к полетам в самых сложных условиях, налетав не меньше 5000 часов, из которых – минимум 1000 – 1500 (20%) часов вручную по приборам, находясь в контуре управления. Налет пилота: общий и в сложных условиях (по приборам) фиксировался в задании и летной книжке. особо подчеркну: налет пилота. В настоящее время присвоение допусков к полетам разной сложности по возрастающей присваивается пилотам тоже в зависимости от налета. Только возникает вопрос: если практически весь налет, за исключением нескольких минут визуального взлета и посадки, выполняет программа, то на каком основании квалификацию присваивают пилоту, который в сложных условиях практики ручного управления по приборам лишен? Предполагаю контрвопрос: а зачем нужна практика приборного налета и, вообще, навык приборного пилотирования, если эту функцию выполняет программа и по технологии пилот не обязан пилотировать ВС вручную? Краткий ответ: затем, чтобы не рисковать жизнями пассажиров и экипажей, чтобы, наконец, прекратить череду катастроф из-за утраты навыка ручного пилотирования, доведенного до автоматизма, из-за утраты навыка мгновенного определения пространственного положения ВС, затем, чтобы, если откажет автоматика или ее необходимо будет выключить, пилот справился бы с каким-либо отказом, осуществляя пилотирование «на автомате», не допуская беспорядочных неадекватных действий рулями, как это было в выше упомянутых случаях, приведших к катастрофам. И, если какие-то, хоть и не достаточные, навыки визуального ручного пилотирования еще сохраняются, то навыков ручного пилотирования в сложных условиях по приборам у пилотов современных ВС, оснащенных бортовыми компьютерами, практически нет. Разница между ручным визуальным пилотированием и ручным пилотированием по приборам заключается в принципиально разных способах восприятия глазами картинки – вида за остеклением пилотской кабины поверхности земли, линии горизонта, неба … и восприятием символов, знаков, цифр и букв. Картинка воспринимается периферическим зрением симультанным способом мгновенно, за доли секунды. Открыв глаза, мы тут же видим всю картину, находящуюся в поле зрения. И совсем другое дело – восприятие, например, текста из слов и букв: мы считываем слова по каждой букве центральным зрением, складывая их сначала в слова, а затем слова в предложения, что значительно, в десятки раз медленнее и при освоении чтения, и при освоении, например, музыкальной – нотной грамоты, и, тем более, сложней освоение считывания цифровых значений с приборной доски кабины пилотов, когда приходится считывать даже не как с бегущей строки, а бегущие разбросанные цифры, которые непрерывно меняются, так как ВС находится в движении относительно трех осей, наземных объектов, других ВС, аэродрома …. И все эти значения, выраженные в цифрах: курса движения ВС, скоростей - поступательной, набора или снижения, градусов крена, тангажа, угла атаки, расстояний и курсов в точки схемы захода на посадку, в начало полосы ….всю эту текущую информацию надо научиться непрерывно синтезировать в голове в пространственное положение ВС, чтобы, принимать решения и моделировать и контролировать дальнейший полет, пилотируя вручную на автоматизме, не отвлекая на пилотирование мыслительные зоны мозга, ответственные за решения логических задач, принятие решений при возникших отказах …. Поэтому автоматизм необходим, чтобы решая возникшие проблемы, не допускать хаотичных движений рулями, при отказавшей или сознательно выключенной бортовой автоматике. Но автоматизм при ручном управлении стал необходим не только при возникновении каких-либо отказов в работе систем ВС. За 2018 год по данным ИКАО количество кибератак с целью захватить управление ВС хакерами исчисляется тысячами, что говорит о том, что сегодня террористам можно обойтись без шахидов на борту, как это было 11 сентября. И единственной мерой в такой ситуации может быть переход экипажа на ручное управление в любых условиях – визуальных или по приборам. Поэтому назрела необходимость возродить, вернуть навыки ручного управления ВС как визуально, так и по приборам, утраченные пилотами ВС, оснащенных бортовыми компьютерами. Необходимо отказаться от оценочного принципа в определении опытности пилотов «по  общему налету» и, тем более по стажу работы на летных должностях. Все катастрофы последнего десятилетия в России и не только так или иначе связаны с утратой пилотами навыка ручного управления. Решение этой проблемы возможно только переходом на критерии определения опытности пилотов, отражающих степень автоматизма ручного управления. И, поскольку автоматизм напрямую связан с работой мозга, необходимы научно-практические исследования с привлечением нейрофизиологов, нейробиологов и нейроэргономистов.

Утрата навыка ручного управления пилотами SSJ 100 в числе прочих недостатков в подготовке летного персонала ГА России, проявившаяся 5 мая в Шереметьево, не вызывает сомнений не только у экспертов. Видеозаписи, процесса захода на посадку и самой посадки, если ее так можно назвать, на редкость красноречиво демонстрируют пороки всей системы управления ГА России в целом и управления авиакомпаниями в частности. Причем просматривается невооруженным глазом то, что руководство авиакомпаниями так называемыми «топ-менеджерами» является приоритетным по отношению к руководству Росавиации: вот такая «демократия» снизу, с соответствующим приоритетом коммерческих ценностей по отношению к безопасности полетов: «ничего личного – бизнес». Какими аргументами, методами и предложениями, от которых нельзя отказаться, администрациям авиакомпаний удается закрывать глаза руководителям Росавиации и, в частности – руководителю Управления летной эксплуатации, имеющего общий налет около тысячи часов, отнюдь, даже не в качестве командира современного ВС. И, если раньше это управление состояло исключительно из летных специалистов наивысшей квалификации мужского рода, то единственным летным специалистом с сомнительной квалификацией является сам руководитель, а в штате управления, функционально - чисто летного, числится десять сотрудниц женского пола с образованием далеким не только от летного, но и не очень  близким к авиационному. Какой-то гендерный перекос, оправданный скорее в гаремах, где вопросы технологии и безопасности полетов стоят не на первом месте и не так остро.

Месяц, нормированный положением ИКАО прошел – первые результаты расследования специалистами МАК предоставлены и опубликованы.    Об истинных - системных причинах и виновниках в гибели десятков людей нам едва-ли объявят. Специалисты МАК – дают детальный объективный анализ и оценку действиям экипажа, а множество вопросов, к примеру, типа: почему экипажи принимая решение на вылет, нередко пренебрегают метеоданными, не полной исправностью ВС, недостаточным отдыхом, содержащими риск, -остаются без ответа. Главные причины не вскрыты, грабли лежат на прежних местах, руководство отрасли и авиакомпаний – тоже. Голоса психологов, кои присутствуют в штатах авиакомпаний и МАК, не слышно: их мнений  о причинах, в публикуемых отчетах не просматривается.  Ив случае АП 5 мая, отнюдь, не потому, что пилоты остались живы и роль штатных виновников, допустивших «неправильные действия и не справившихся», но обычно погибших экипажей, в данном случае не проходит. И не потому, что пилоты, увы, оказались несостоятельными в заходе на посадку и посадке. Признать это значит признать, что должной подготовки у экипажа: ни теоретической, ни практической к ручному пилотирования в режиме, предусмотренном конструктивными особенностями ВС не было. А если признать это, то роль штатных стрелочников – пилотов, как привычных носителей «человеческого фактора» становится по крайней мере не единственная и не главная. Нельзя же в конце концов не понимать, что для экипажей не имеющих парашютов, и жизни пассажиров, и свои собственные дороги, как всем нормальным людям, а это основание презумпции невиновности, о чем часто забывалось в выводах расследований, когда все грехи сваливались на погибших членов экипажей: «мертвые сраму не имут» и слов не молвят. Анализ и итоги эффективности управления ГА России за 30 лет говорят, что необходим возврат к модели управления либо в форме самостоятельного Министерства ГА, либо федерального управления с функциями, компетентностью и полномочиями министерства, а также с вменяемой конкретной персональной ответственностью за безопасность полетов руководителей всех уровней и авиакомпаний в том числе.

В последней рассылке Aviasafety перечислены предложения – инициативы стран – членов ИКАО, представителей России, Международного консультативно-аналитического агентства «Безопасность полетов» к приближающейся юбилейной сессии Ассамблеи ИКАО. Инициативы и предложения весьма актуальны, несомненно требующие рассмотрения и реализации. Удивительно, но предложения рассмотреть проблему утраты летных навыков ручного управления не прозвучало.  С оптимизмом вообразим, что все перечисленные проблемы решены, вопросы закрыты кроме одной: проблемы утраты пилотами навыка ручного пилотирования. Удивительно, но как-то ускользает от внимания то, что все усилия направленные на безопасность полетов, реализуются в полетах пилотами, от профессиональной квалификации и надежности которых зависит реализация всех конструктивных, полезных предложений и добрых пожеланий.  Не прозвучала тревога о том, что из-за того, что страховая компенсация за гибель пассажиров в России в 65-70 раз ниже, чем в государствах – членах ИКАО, в российских авиакомпаниях оплата летного персонала зависит от налета, что нередко провоцирует пилотов на пренебрежение при принятии решений на вылет при недостаточном отдыхе, при переработке 36-часового ограничения рабочего времени в неделю по особым, опасным и напряженным условиям летного труда, обоснованным фундаментальными научными исследованиями, сомнительными метеоусловиями и неисправностями в бортовых системах ВС. «Не полетишь – не заработаешь». А проявление принципиальности пилотами точно не понравится руководству, что без последствий для строптивых не останется применением множества способов, коими в совершенствевладеют администрации авиакомпаний.

Альфред Малиновский ссамыми добрыми пожеланиями пассажирам и пилотам.
 

1.  В настоящее время пилоты гражданской авиации современных воздушных судов пилотируют вручную не более нескольких минут после взлета и не более того – перед приземлением. Остальное время судном управляет бортовой компьютер с устанавливаемой перед полетом программой.
2.  Что касается сайдстика, то надо отметить два существенных недостатка этого элемента ручного управления: он значительно уступает в точности  дозировки или порции дачи рулями по сравнению с штурвалом, а также крайне неудобен, находясь под левой рукой у «правшей» и под правой рукой у «левшей». По науке амбидексторов – одинаково владеющих левой и правой рукой не бывает. Можно до какой-то степени натренировать не ведущую руку, но в стрессовой ситуации тренированность падает до недопустимого уровня. Попробуйте быстро расписаться не ведущей рукой – каракули. Так и в пилотировании в стрессовой ситуации. Очередное подтверждение: сегодня А-319 при уходе на второй круг хвостовой частью коснулся бетонной полосы. Что как не «передозировка» дачи на себя. 
 
 

 

Комментарии

пока нет комментариев
Комментирование доступно только зарегистрированным пользователям

Другие статьи из этого раздела